התאמת טיפולים

החלטות על הטיפול הניתוחי והתרופתי נלקחות אחר בחינה מדוקדקת של כל הנתונים הקשורים למחלה - לאחר אפיון הגוש בשד כגידול - ולמצב הבריאותי של המטופלת, ולכן קשה ליצור מתווה אחיד וחד משמעי לטיפול במצבים השונים. עם זאת יש קווים מכוונים כלליים היכולים לעזור להבין כיווני טיפול אפשריים ואת הסיבות לבחירה בהן.
 

בדף זה נתייחס בעיקר לטיפולים תרופתיים. אלו יינתנו בד"כ אחר הטיפול הניתוחי, אך לעתים יינתנו לפניו.

החלטות על סוג הטיפול התרופתי מתבססות על שלב המחלה ועל מאפייני הגידול. שלב המחלה נקבע לפי גודל הגידול בשד, מעורבות קשרי לימפה אזוריים – בעיקר בבית השחי, ונוכחות המחלה באזורים מרוחקים בגוף. מחלה שהגיעה לאזורים מרוחקים בגוף בעת האבחנה מאד לא שכיחה כיום ונמצאת באחוזים בודדים של המטופלות.
 

מאפייני המחלה מבחינה ביולוגית כוללים מספר גורמים ללא קשר לשלב המחלה. ניתן לצייר זאת כתמונת פאזל בה לכל חלק בפאזל משמעות אך אינו נותן את התמונה המלאה. יתכן חלק בפאזל המכוון לגידול יותר תוקפני ולידו חלק אחר המאפיין גידולים בעלי התנהגות ביולוגית יותר שקטה. התמונה הכללית היא שקובעת.
 

מאפיינים של גידולי השד הסרטניים:

 

סוג הגידול (הגוש בשד) ומקורו:

האם הגידול ממקור צינוריות החלב או מהבלוטות המייצרות חלב בשד: לכל אחד מהסוגים ומתתי הסוגים הקיימים מאפיינים מסוימים משלו. אם הגידול "חודרני" מדובר בגידול סרטני, בין אם ממקור צינוריות החלב – INVASIVE DUCT CARCINOMA או מהבלוטות המייצרות את החלב -  INVASIVE LOBULAR CARCINOMA. אם הגידול אינו חודרני, בעקר ממקור צינוריות החלב – DUCTAL CARCINIMA IN SITU, מדובר בגידול טרום סרטני.

דרגה (GRADE):

גידולים ממקור צינוריות החלב מחולקים ל 3 דרגות (GRADE), בסולם של מ - 1  (דרגה נמוכה) ל - 3 (דרגה גבוהה). ל"דרגת" הגידול אין קשר לשלב המחלה ודרגה 3 יכולה לאפיין גידול זעיר בשלב התחלתי של המחלה. גידולים שמקורם בבלוטות החלב נחשבים בד"כ כבדרגה 2 ולכן הדרגה בד"כ אינה מצוינת.

​

רגישות להורמונים (ER , PR):

חלק מגידולי השד (גושים בשד שהינם סרטניים) רגישים להורמון אסטרוגן (ולפרוגסטרון). ניתן לקבוע אם הגידול רגיש ע"י צביעות ברקמת דגימת הגידול המראות נוכחות קולטן להורמונים על פני שטח התא. במצב כזה אסטרוגן גורם להאצת התקדמות הגידול. שימוש באמצעים אנטי אסטרוגניים, דוגמת התרופה טמוקסיפן הניתנת בכדורים במשך מספר שנים, ובאמצעים אחרים, צפוי לגרום לנסיגה של הגידול.

מצב הקולטנים מצוין לפי עוצמת הצביעה: 0 עד 3 ולעתים לפי אחוז התאים הצבועים.

בגידולים שאינם רגישים לאסטרוגן אמצעים אנטי אסטרוגניים אינם יכולים לעזור ויש צורך בטיפולים אחרים, בעיקר כימותרפיה. שילובי טיפול כימותרפיה ניתנים בד"כ דרך הווריד אחת לשבועיים-שלושה במשך מספר חודשים.

​

Her2neu:

מדובר בחלבון שחלקו נמצא על פני שטח התא, המהווה קולטן וקשור למנגנון חלוקת התא. ניתן לזהותו במסגרת הבדיקה הפתולוגית של דגימת הרקמה שנלקחה מהגידול. גידולים אצלם יש ביטוי יתר של חלבון זה ניתנים לטיפול ע"י תרופות ביולוגיות דוגמת התרופה הרצפטין, ואחרות.

מצב הקולטן מצוין בתשובת המעבדה הפתולוגית כשלילי (0 עד 1), לא ברור (2) וחיובי (3). במצב שמדורג "2" מבוצעת בדיקה נוספת, בד"כ "פיש" (FISH) שנותנת תשובה סופית חיובית או שלילית.

כש - Her2neu חיובי הטיפול יכלול בד"כ תרופות ביולוגיות כהרצפטין, הניתנות אחת למספר שבועות דרך הווריד, במשך כשנה. כיום טיפול ביולוגי ניתן יחד עם טיפול כימותרפי.

​

KI67:

נתון נוסף המבטא באחוזים את קצב חלוקת התאים בגידול ולעתים עוזר בהחלטות טיפוליות.

 

התאמת הטיפול למאפייני הגידול (גוש סרטני בשד):

קבוצות מאפייני הגידול וטיפולים אפשריים הנגזרים מהן. יש לציין שבגידולים זעירים לא בהכרח ניתן הגידול הסטנדרטי:

 

1. רצפטורים (PR,ER) חיוביים, Her2 שלילי: יינתן טיפול אנטי הורמונלי. טיפול כימותרפי יישקל לפי גורמים נוספים כשלב הגידול כולל רמת מעורבות קשרי לימפה בבית השחי. לעתים תשלח בדיקה מולקולרית דוגמת אונקוטייפ או בדיקה אחרת העוזרת לקבוע אם יש יתרון להוספת טיפול בכימותרפיה, לפני או – בד"כ – אחרי הניתוח.

​

2. רצפטורים (PR,ER) ו-Her2 שליליים (גידול תלת שלילי / TRIPLE NEGATIVE): אין מקום לטיפול אנטי הורמונלי / ביולוגי, יינתן בד"כ טיפול כימותרפי.

​

3. Her2 חיובי, רצפטורים (PR,ER) שליליים: יינתן טיפול ביולוגי כהרצפטין משולב עם טיפול כימותרפי.

​

4. Her2 חיובי, רצפטורים (PR,ER) חיוביים (גידול תלת חיובי / TRIPLE POSITIVE): יינתן טיפול ביולוגי, כימותרפי, ובהמשך אנטי הורמונלי.

 

 

כאמור הכתוב מהווה קווים מנחים כלליים, והטיפול המדויק ותיזמונו יקבע ע"י הצוות המטפל באופן פרטני.